프롬스의 최근 이슈 갑상선암 국제질병분류기호(ICD-10) C73 관련 증상목 종괴 관련 질병암 1.개요
갑상선암 또는 갑상선암(thyroidcancer)은 내분비기관인 갑상선(갑상선)에 생기는 암을 통칭한다.
2) 증상
암세포 특성상 단기간에 급격히 성장하기 때문에 작은 사이즈라도 목에 이물감을 주고 크기가 어느 정도 되면 목 부위에 혹처럼 닿기도 한다.생활 패턴이 불규칙해서 밤에 잠을 잘 못 자.쉽게 피로해진다. 주변 조직으로 전이될 경우 해당 조직에 침윤해 생기는 증상이 발생할 수 있다. 예를 들어 발길을 돌려 후두신경을 만지면 목소리가 쉬고 기도를 침범하면 숨소리가 이상해지는 증상 등이 있을 수 있다. 이 정도면 상당히 진행된 것으로 치료를 잘 받아도 후유증이 남을 가능성이 높다.
3) 종류
3.1. 유두암
갑상선 유두암종, 유두상 갑상선암 또는 쉽게 유두암(Papillary carcinoma, PTC)이란 가장 일반적인 갑상선암의 형태로 종양의 형태가 유두(유두, papillary)처럼 한곳에 모여 자라기 때문에 붙여진 이름이다.전체 갑상선암 환자의 약 75%를 차지한다.다른 설명 없이 감상선암이라고 하면 대부분 이것일 가능성이 높다.잘 알려져 있듯이 예후가 좋은 편이며 그대로 두는 경우도 많지만 의사의 진단과 소견 없이 환자 스스로의 판단으로 방치하면 운이 나쁠 경우 역형성암으로 발전할 수 있으므로 절대 방심해서는 안 된다.가장 중요한 위험인자로는 머리 및 목 부위의 방사선 피폭이 있으며, 기타 용종 중 하나인 가드너 증후군(Gardner Syndrome)과도 관련이 있다.주로 림프관을 통해 경부로 전이돼 경부 림프절증이 발견되기도 하지만 그 이상으로는 전이되기 어려운 편이다.다른 암, 예를 들어 대장암, 위암, 간암, 폐암 등은 타 장기(폐, 간, 뇌, 골수 등)로의 전이가 많다.하지만 ‘유두상 갑상선암이 폐전이 되고 있다’ 같은 것은 극히 드물고 만약 있다고 해도 그렇다면 아예 진단이 유두상 갑상선암은 아니었을까 생각해봐야 할 정도다.각종 비공식 문헌에서 경계가 좋고 한쪽에 모여 있다는 등의 표현이 있으나 반드시 그렇지는 않다.같은 사람의 갑상선 내에서 동시다발적으로 발생하고 림프관 침범도 많을 경우 매우 경계가 좋지 않아 보일 수 있다.보통 유전자 이상 검사를 해보면 상당히 높은 빈도로 BRAFV600 Emutation이 나타난다.유두상이라는 이름답게 현미경으로 관찰했을 때 나뭇가지나 손가락처럼 솟아오른 듯한 구조가 관찰되는 경우가 대부분이다.하지만 유두상 갑상선암을 진단하는데 이 구조는 있으면 좋겠지만 필수는 아니며 암세포핵 특유의 핵막이상, 핵구(nucleargroove)나 가능성핵내세포질 봉입체(pseudoinclusion) 등과 같은 특징이 유두상 갑상선암을 진단하는데 보다 진단적인 특징이다.이러한 특징 때문에 보다 침습적인 생검(biopsy) 없이도 세침흡입술(Fineneedleaspiration)을 통한 세포검사로 진단이 가능하다.만약 세포검사가 애매할 경우 BRAF 유전자 돌연변이 검사를 하고 양성으로 나오면 암일 가능성을 높게 본다.
3. 2. 여포암
갑상선 소포암종 또는 여포암(Follicularthyroidcarcinoma, FTC)은 유두 형성이 없는 상피 소포로 구성된 갑상선 암종이다.전체 갑상선암의 약 20%를 차지하며 유두암에 비해 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있지만 그래도 아래 2개보다는 훨씬 좋다.대체로 요오드 결핍 지역에서 흔히 발생한다.유두암보다 진단이 어려운 암인데, 이는 다른 암과 달리 세포흡입술에서는 세포의 형태가 양성 종양과 구분되지 않기 때문이다.따라서 수술을 통해 세포가 다른 조직에 침윤하는지를 살펴야 한다.따라서 양성 종양이든 악성 종양이든 병리학적으로 의심스러울 경우 우선적으로 수술을 한 뒤 악성 여부를 판정한다.또 림프절 전이가 많은 유두암과 달리 혈액을 통해 뇌와 폐, 간 및 뼈 등으로 전이되기도 한다.갑상선 양성종양인 여포선종(follicularadenoma)과 이름이 비슷해 오해할 수 있지만 여포선종은 침윤하지 않는 완전한 양성종양이므로 절제를 잘했다면 재발하지 않는다고 보면 된다.
3) 수질암
갑상선의 중질암종 또는 수질암(Medullary carcinoma)은 다른 암과 달리 C-cell에서 기원을 가진 암이다.일반적으로 드물게 유전적 성향이 강하다.다발내분비종양(MENType 2)에서 발생할 수 있는 종양 중 하나다.따라서 수질암이 발견될 경우 동반할 수 있는 종양 중 하나인 부신에 생기는 갈색세포종이 동반되지 않았는지 선별하게 된다.다만 생겼다고 해서 모든 환자가 반드시 다발내분비 종양에 속하는 것은 아니다.
3.4. 역형성암
역형성(미분화) 갑상선암(Ana plastic thyroidcancer)은 극히 분화가 좋지 않은 갑상선암으로, 역형성(anaplasia)이라는 말은 병리학 용어로 ‘세포핵의 크기나 형태, 분화가 멋있어 기존 정상세포와 비슷한 곳을 찾기 어려운 것’을 말한다.다른 갑상선암과 달리 역형성암은 매우 위험하고 사망률이 높다.예후가 좋지 않은 다른 암, 사람들이 부들부들 떨리는 췌장암과도 비교할 정도다.흔히 5년 생존율이 7% 안팎으로 알려져 있으며 발병 빈도도 유두암이나 여포암에 비해 5% 정도로 매우 낮다.한국인에게는 거의 발견되지 않는 암으로 전체 갑상선암 환자 중 발생률은 0.20.3%인 것으로 알려졌다.교아세포종과 마찬가지로 증식 속도가 엄청나 그야말로 목을 조르는 암이다.말 그대로 암세포가 엄청나게 빠른 속도로 성장해 기도를 압박한다.미분화 갑상선암을 방치할 경우 상당수는 암세포 증식에 의해 질식사한다.매우 공격적인 암으로 매우 위험한 난치병에 속한다.재발이 잘 되고 전이도 잘 되고 침범도 잘 되는 최악의 성질을 갖고 있다.게다가 다른 갑상선암에는 잘 듣는 방사성 요오드 요법도 통하지 않는다.문제는 유두암이 갑자기 이로 바뀌는 경우가 종종 있다는 것이다. 갑상선암의 대부분을 차지하는 유두암은 죽을 때까지 자라지 못하고 얌전히 있는 경우도 있지만 만일 유두암이 역형성암으로 변하는 순간 당신은 천수를 누리기 어려울 것이다.그러므로 반드시 유두암이라고 방심해서는 안 된다.아무리 정보가 발달해도 인터넷이 의사가 될 수 없고 외과적 처치가 없어도 반드시 의사가 필요한 이유는 이와 같다.갑상선암이 유두암이라고 대충 걱정하지 말라고 말하는 내분비 외과의사는 아무도 없다.병원에 정기적으로 다니고 의사의 처방을 따르자. 조기에 발견했을 경우에는 생존율을 높일 수 있다.다만 진단은 역형성암으로 받았더라도 예후가 유두암과 마찬가지로 천수를 누리는 경우도 간혹 있는데, 이는 암이 갑상선 밖으로 자라기 전에 수술을 깨끗이 한 경우다.예를 들어 (한 환자의) 암 전체 중 유두암 비율이 90%, 역형성암 비율이 10% 정도가 되면 유두암이 역형성암으로 변하기 시작한 지 얼마 안 된 정도로 볼 수 있는데 이럴 때 수술을 제때 한다면 매우 예후가 좋다.이런 경우 갑상선 외과 의사가 환자 상태가 워낙 좋아 병리과에 진단이 잘못됐는지 물어볼 정도다.
4. 진단
우선 갑상선 초음파 검사로 갑상선 내 결절 여부를 조사하게 된다.결절이 발견되면 석회질 유무, 가로 세로 비율, 결절 경계, 크기 등에서 이것이 암인지 확인한다.일단 결절의 석회화가 진행되고 있는 것은 암일 가능성이 높고 경계가 불분명해 방사형으로 늘어날 경우의 암일 가능성이 높다.또 악성결절(암)의 경우 평균적으로 세로 길이가 좀 더 길게 관측된다.석회화(calcification)를 동반하는 경우에도 암일 가능성이 높은데, 이는 ‘psammabody’라고 불리는 석회결절에서 가장 일반적인 갑상선암의 종류인 유두형 갑상선암의 특징이다.다만 암이 아니더라도 양성 종양으로 인한 오랜 만성 출혈 등이 있으면 골화를 동반할 수 있다.이후 미세침흡입술(Fineneedleaspiration)과 총생검검사(Gunbiopsy)를 하게 되는데, 총검사의 경우 결절 종류에 따라 시술 여부가 갈린다.우선 바늘흡입술(FNA)과 생검을 통해 결절이 양성일 경우 결절을 추적 관찰하게 된다.결절이 없어지지 않을 경우 다시 초음파 검사 및 FNA를 통해 재검사하게 된다.조직검사에 악성으로 발견될 경우 수술을 하고 절제하게 된다.만약 조직검사에서 불명확한 결과가 나오면 갑상선 주사(thyroidscan)를 이용하게 된다.방사성 아이오다인(요오드)을 투여해 갑상선 내 방사성 아이오다인의 분포를 확인하는 검사인데 방사성 아이오다인이 흡수되지 않은 결절을 비기능 결절(cold/hypofunction)이라 부르고 정상 이상으로 아이오다인이 흡수된 결절을 과기능 결절(hot/hyperfunction)이라 부르게 된다.이때 비기능 결절이 발견될 경우 악성으로 간주해 수술을 하게 되며, 과기능 결절이 발견될 경우 주기적인 갑상선 호르몬 검사를 통해 결절을 관찰하게 된다.매우 드문 경우를 제외하면 암은 비기능 결절로 나타나고 과기능 결절의 경우 호르몬에 문제를 일으킬 수는 있지만 암일 가능성은 매우 낮다고 보면 된다.대부분의 갑상선 결절은 유두형 결절인데, 이는 경계가 비교적 명확한 편이나 완전한 경계를 가지고 있지는 않다.그리고 위험한 결절일수록 경계가 점점 모호해진다.경계를 알기 어렵고 형태가 불규칙하면 미분화결절로 분류되며 해당 결절이 악성으로 판정됐을 때 가장 예후가 좋지 않다.그 외 결절이 움직이지 않고 고정되어 있거나 크기가 빠르게 커지는 경우, 혹은 목이 잦거나 경부 림프절증(cervical adenopathy)이 발견된 경우, 혈중 카르시토닌(calcitonin) 수치가 증가할 경우 악성 종양이 발견될 가능성이 높다.전이가 이뤄지지 않은 경우 혹은 갑상선 피막 침범이 수술 전 검사에서 발견되지 않았을 때 갑상선암 확진은 수술 후 이뤄진다.갑상선 절제 후 절제한 갑상선을 병리검사실로 보내 병리과에서 현미경적 판독을 통해 전이 여부를 판단하고 이후 확진을 내린다.어느 병원을 가든 이 단계 이후에만 질병코드가 부여된다.C73인가 C74인가 싶지만 (갑상선 유두암의 경우) 보험이나 기타 작업에 필요한 서류도 추후 발급이 가능하다.(연세세브란스 기준) 갑상선암은 0.5cm 이하를 초기로 본다.이런 경우에는 의사의 판단에 따라 경과를 관찰할 수 있지만 최근에는 수술이 어려울 이유가 없는 이상 대부분 수술을 하는 편. 특히 나이가 어린 경우 암 진행 속도가 빠르고 남성의 경우 암 진행이 여성보다 상대적으로 빠르다.악성일 가능성이 높아 의사가 수술을 권고한다면 다른 특별한 문제가 없는 한 수술하는 것에 거부감을 가질 필요가 없다.
4.1. 세침흡입검사 진단
Category I. Nondiagnostic 세포가 부족하거나 다른 이유로 진단적이지 않다는 뜻. 다만 세포가 없는 콜로이드 덩어리나 낭포(cyst)의 경우는 사실상 양성이지만 어쩔 수 없이 Category I로 진단되는 경우가 있다.Category II. Benign 양성. 양성 종양일 수도 있고, 혹은 애초에 종양성 병변이 아닐 수도 있지만 세포 검사로 그 둘을 구분하기는 어렵다. 이러한 병변을 모두 통틀어 Category II라고 진단한다.Category III. Atypia of undetermined significance/Follicularlesion of undetermined significance 이상 세포가 있으나 판정이 어려운 경우 Category III가 된다. 사실 갑상선 유두암이지만 비정상적인 세포 수가 적거나 슬라이드 도마/고정 상태가 나쁘거나 주변에 세포를 덮는 요소가 있는 등 장애물이 있을 경우 판정될 수 있다. 또 사실은 여포성 종양인데 Category IV를 주기에는 부족한 경우도 Category II가 된다.Category IV. Follicularneoplasm/Suspicious for follicularneoplasm 여포성 종양 또는 여포성 종양이 의심된다. 통상 미세여포(microfollicle)를 형성하면서 세포충실도(cellularity)가 높아야 판정되는데, 이를 III로 줄일지 IV로 줄어들지는 약간 진단자의 재량이므로 기관마다 IV를 판정하는 비율 차이가 다소 큰 편이다.Category V.Suspicious formalignancy 악성이 의심된다. 보통 갑상선 유두암 진단기준에 약간 부족할 것 같은 경우는 판정한다. 사실 Category V의 경우 75% 확률로 암일 때 판정하도록 돼 있는데 현재 많은 갑상선 외과에서 가이드라인상 Category V도 암으로 생각하고 수술을 하게 된다. 판독 의도도 그것을 모르는 것이 아니기 때문에 실제로는 95~99% 이상이 암일 때 판정한다. 물론 100%의 경우는 Category VI로 판정한다.Category VI.Malignant 악성. 통상 갑상선 유두암을 판정하지만 수질암이나 역형성암, 드물게 전이암 모두 어쨌든 악성인 것은 사실이기 때문에 Category VI로 판정한다. 전술한 바와 같이 여포암은 판정할 수 없다.
5. 치료
부분 절제 시에는 재발률이 비교적 높아 방사성 동위원소 치료가 불가능하다. 게다가 암의 재발을 평가하는 것도 보다 어렵다(잔여 갑상선에 의한 효과가 재발한 갑상선암의 효과와 유사할 수 있기 때문이다).전체 절제는 재발률이 낮지만 각종 후유증에 시달리게 된다.유두암(papillary carcinoma)의 경우 크기가 3cm 이하인 경우 부분절개와 협부절제술(ishmusectomy)을 통해 치료한다. 하지만 만약 암의 크기가 3cm 이상일 경우나 암이 양쪽 갑상선에서 발견될 경우 암이 갑상선 한가운데 위치해 이미 기도압박이 들어간 경우 혹은 전이가 진행된 경우 전절제를 통해 치료하게 된다. 이후 보조 치료로 방사선 치료를 하기도 한다.여포암(follicular carcinoma)의 경우 대부분 전절제와 방사성 동위원소 치료(iodineablation)를 이용한다.수질암(medullary carcinoma)의 경우 역시 대부분 전절제를 통해 치료하게 되며, 기타 경부근치술(radical neck dissection)을 통해 림프관으로 전이된 암을 절개하게 된다.역형성(미분화) 갑상선암(anaplastic)의 경우 항암화 악료법 및 방사선 치료를 하기도 하지만 워낙 사망률이 높은 질병이라 치료가 어렵다고 판단되면 통증을 완화시키기 위한 완화치료(palliative care)에 더 중점을 둔다. 다만 드물게 갑상선 내부에 한정된 상태에서 세침흡입이나 생검에서 역형성암으로 진단된 경우 영상검사상 전이 소견이 전혀 발견되지 않았다면 공격적으로 수술해 향후 방사선 치료를 병행할 수 있다. 애매한 경우 어떻게 치료할지는 의사의 재량인 부분이 많다.
6. 예후
암 발병 원인이 대체로 그렇듯 갑상선암 또한 확답하지 못하는 경우가 대부분이다.갑상선의 경우 스트레스와 방사선 노출을 주된 이유로 보고 있다.그 외에는 어느 암에서나 그렇듯 면역계와 신체의 불균형, 불규칙한 생활패턴 등의 이유가 원인으로 추측되고 있다.다만 유전자 단계에서 유두암은 비교적 뚜렷한 원인을 갖고 있는데 바로 BRAF 유전자의 돌연변이다.가장 일반적인 유형은 BRAFV600 Epointmutation이다.정말 드문 경우를 제외한 대부분의 유두암은 BRAF 돌연변이를 갖고 있기 때문에 만약 세포흡입검사나 생검에서 애매한 경우 BRAF 검사를 통해 암 여부를 진단하는 데 도움이 된다.드물지만 TERT promotionor 돌연변이가 있는 유두암도 있는데 이때는 일반 유두암에 비해 더 예후가 나쁘다.소포암은 RAS계 돌연변이가 있는 경우가 많은데 반드시 이 돌연변이가 있는 것은 아니다.수질암은 리턴코젠 돌연변이가 있어 RET 검사를 통해 진단에 도움이 된다.역형성암은 기존에 분화가 잘 되는 암에서 출발할 수 있기 때문에 BRAF, RASmutation을 가지고 있는 경우가 있는데 30~70% 비율로 TP53 돌연변이를 포함한다.이외에도 다양하게 PTEN, ALK, PIK3CA, RET가 포함된 유전자 변이가 있을 수 있다.
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