2020년 9월 서울대병원 심혈관센터의 경피적 대동맥판막 삽입술(Transcatheter Aortic Valve Implantation; TAVI) 증례를 소개합니다.대동맥판막협착 진단을 받은 지 4년 만에 중증으로 악화돼 흉통이 발생한 83세 환자가 TAVI 시술 후 정상적인 생활로 복귀하게 된 사례 제천에 살던 박OO씨는 고혈압 외에 특이병력이 없었던 분으로 4년 전 갑자기 발생한 흉통으로 연고지 인근 병원을 방문했고 심장판막에 문제가 있다는 소견으로 3차 병원으로 권유됐다. 2016년 부천OO병원을 내원하고 곧바로 심장판막에 대해 수술적 치료를 권유받았으나 고령으로 증상이 심하지 않아 2차 의견을 원해 2016년 11월 서울대 순환기내과 구본권 교수 외래에 처음 내원했다. 박OO씨의 어머니, 누나 모두 돌연 심장사로 사망한 가족력이 있고 평소에도 심장병에 대한 걱정이 많았던 분으로 입원해 진행한 심초코상에서는 이전 병원에서의 결과와 달리 중등도의 대동맥판막협착증이 있었고 관상동맥조영술에서도 좌전하행동맥과 우관동맥의 협착은 있었지만 스텐트 시술을 할 만한 유의한 병변은 없어 약물치료하기로 하고 외래에서 경과 관찰 중이었다.박OO씨는 최근 몇 달 전부터 20~30m 정도 리어카를 당기면 빈번해지는 흉통이 발생해 3년 만에 실시한 심초음파 검사에서 경도의 대동맥판막 역류와 동반된 중증 대동맥판막협착증으로 진행됐으며 구본권 교수의 추천으로 서울대 TAVI 시술팀인 김효수/강지훈 교수팀에 의뢰됐다.
사진1. 심장모형을 가지고 주의 깊게 판막 시술 후 합병증 예방 및 교육을 받고 있는 박OO씨 > 대동맥판막협착증은 심장에서 전신으로 혈액을 내보내는 입구인 대동맥판막이 좁아지는 질환이다. 80세 이상부터 10%가 대동맥판막협착증을 갖고 있는 것으로 확인돼 노화가 진행, 만성 염증반응에 의해 판막에 칼슘 침착돼 발생하는 퇴행성 질환이다. 박OO씨처럼 협심증이 발생하는 중증 대동맥판막협착증의 경우 평균 생존율은 5년으로 적극적인 치료가 필요한 시점이다. 이전에는 증상이 있는 중증 대동맥판막협착증에 대해 가슴을 열고 판막을 교환하는 수술적 치료가 유일한 치료였으며 수술 고위험군 환자만 TAVI 시술을 시행하였으나 최근 연구결과에 따르면 중등도, 저위험군 환자에서도 수술에 비해 동등한 치료성적을 보이고 있어 TAVI 시술이 수술을 대체하고 있어 그 적응증이 확대되고 있다.
현재 국내에서 사용한 TAVI 판막 종류는 다양하지만 각각의 특성과 장단점이 다르기 때문에 환자에게 최적의 판막을 사용하는 것이 중요하다. 박OO씨는 마취통증의학과, 영상의학과, 순환기내과로 구성된 다학제심장통합진료팀이 모여 시술전략회의를 진행했고, 심전도상에서 완전우각차단이 있어 시술 후 완전방실차단이 발생해 인공심박수를 넣을 가능성이 높아 방실차단 후유증이 가장 적은 SAPien-326mm 판막을 사용하기로 결정했다. 2020년 9월 17일 김효수/강지훈 교수의 TAVI 시술팀은 대퇴동맥 부근 피부를 1cm 정도 아주 작게 절개한 후 안전하게 카테터를 삽입했다. 앞서 시행한 관상동맥조영술상에서 우관상동맥의 협착병변이 악화되자 이에 스텐트 삽입술을 시행하고 이어 대동맥판막협착에 대해 SAPien-326mm를 삽입하였다. 인공판막은 원래 위치에서 누혈 현상 없이 완벽하게 작동했고 방실차단증도 발생하지 않았다. 45분에 걸친 깨끗한 시술 실황은 앙코르 서울 2020 국제대회에 생중계되어 국내외 순환기 전문가들에게 따비 시술에 대한 좋은 교육이 되었다. 시술 후 특별한 합병증 없이 심혈관 중환자실에서 하루 면밀히 관찰한 뒤 일반병동에 전동했다. 박OO씨는 계단을 오르내리며 병동을 돌아도 흉통이 재발하지 않아 퇴원 전 김효수 교수의 시술 후 시술 후 교육 및 격려를 받은 뒤 시술 5일 만에 퇴원했다.
<사진2. 퇴원 전 기념촬영, 왼쪽 위에서 시계방향으로 권순일 전임의, 신현재 전공의, 김효수 교수, 박OO 씨> 1. TAVI 시술을 결심하게 된 계기는?
동생이 영등포에 거주하는데 교통사고로 보라매병원에서 치료를 잘 받은 적이 있어 국립대병원으로 믿었습니다. 4년 전 서울대병원과 인연을 맺게 된 계기로 당시 수술적 치료를 받지 않고 4년이라는 세월을 잘 보냈고 심장병 가족력으로 평소 걱정이 많던 중 최근 악화된 증상으로 치료를 결심했습니다. 이번에도 TAVI라는 좋은 시술이 있어서 나이를 고려했을 때 수술보다는 시술을 선택하게 되었습니다.
2. 시술을 하고 나서 증상이 나아졌나요? 아니면 힘들거나 어려운 점은?
계단을 오르내려도 숨이 차지 않고 가슴 통증은 느껴지지 않고 전보다 매우 상쾌해진 것 같습니다. 김효수 교수와 강지훈 교수님이 말씀하신 대로 규칙을 잘 지켜 건강을 유지해 나가겠습니다.
3. 시술 후 서울대병원 의료진에게 하고 싶은 말?
시술을 받고 복잡하고 어려운 시술 과정을 쉽게 해내는 의술을 보고 놀랐습니다. 돌연사의 무서운 그림자를 헤치고 광명을 찾게 해주신 김효수 교수 및 주치의를 포함한 간호인력의 노고에 끝없는 깊은 감사의 인사를 드립니다. 힘들겠지만 많은 환자분들이 광명을 찾아주셔서 행복한 나날이 되기를 서울대 의료진들에게 진심으로 기원합니다.