- 안건명 : 계약전 통보 의무위반여부 (제2009-80호)
- 2. 당사자
- 청약자:금○피신청인:OO생명보험㈜
- 3. 주문
- 신청인의 청구를 기각하다.
- 4.신청취지
- 피신청인은 신청인의 갑상선암 치료에 대해 암 플러스 건강보험 약관에서 정한 관련 보험금을 지급하라.
- 5. 이유
- A.사실 관계
- □보험계약자는 피신청인과 다음과 같이 보험계약을 체결하고 있다.
- – 구분 : 암플러스 건강보험 – 계약일 : 2006년 12월 20일 – 계약자 : 금O-피보험자 : 금O-암 진단일 : 2008년 12월 15일 – 보장내용*:⑤
- * 피보험자가 암 플러스 건강보험 약관엔 암이라고 진단?수술? 입원한 경우 관련 보험금을 지급하도록 규정
- □ 지금까지의 과정
- ○2004년 12월 3일: 초음파검사결과 갑상선 결절(직장검진,OO병원) ○2005년 12월 16일: 초음파검사결과 갑상선 결절(직장검진,OO병원) ○2006년 11월 21일: 초음파검사 미실시(직장검진,OOO검진센터) ○2006년 12월 20일: 보험계약체결(TM)
- * 2006년 12월 19일 S생명 OO종합보험가입(CM)○2007년 12월 1일:초음파검사결과 갑상선결절(직장검진, OO병원)○2008년 12월 15일:갑상선암(OO병원)
- ○2009년 2월 11일~2월 17일: 갑상선암 수술?입원(OO병원)○2009년 2월 24일: 신청인, 보험금 청구○2009년 3월 20일: 피신청인, 계약전 통지의무 위반으로 계약해지○2009년 4월 14일: 분쟁조정신청
- □ 분쟁금액 : 43,400,000원
- B. 당사자의 주장
- (1) 신청인 주장
- □ 2004년 12월 3일 서울 강남구 OO병원에서 받은 종합검진은 직장에서 1년에 1번 받는 단순 건강검진이며 검진결과에 나타난 갑상선 결절소견도 그냥 찢어진 것으로 해석할 정도로 가볍게 생각하여 보험가입 당시의 소견 자체를 기억하지 못하며
- ○동병원의 검진결과가 계약서상 계약전 통보의무사항에 해당한다고 하더라도 경과관찰 등의 경미한 의견으로 신청인에게 고의적인 중과실이 있다고 보기 어려우면서도 계약을 해지한 것은 부당함
- (2) 피신청인 주장
- □ 신청인이 해당 보험가입 전 두 차례에 걸쳐 받은 초음파검사 결과 갑상선 좌엽낭포성 결절소견에서 담당의사가 내분비내과 진료 또는 추적검사를 권유한 사실 등을 알려주지 않은 것은 계약전 통보의무 위반에 해당하므로 신청인의 주장을 받아들일 수 없습니다.
- (3) 보험계약 체결 이전 신청자 종합검진 결과
- □신청자는 해당 보험 가입 전인 2004년 12월 3일, 2005년 12월 16일 서울 강남구 소재 OO병원에서 초음파검사 등 종합검진을 받는다.
- ○2004년 12월 3일 검진에서는 갑상선초음파검사 결과 갑상선좌엽낭포성결절(9.16.0mm)에서 내분비내과 진료 또는 추후 검사가 필요하며 경추CT검사 결과 경추 34추간판탈출증으로 유방증상 시 신경외과 진료가 필요하며 만성위염 증.
- ○2005년 12월 16일 검진에서는 갑상선 초음파검사 결과 ‘갑상선저 에코결절(0.830.89×0.80cm)에서 1년 후 경과관찰이 필요하다’고 하였고 ‘경도 위축성 위염’, 요추 CT검사 결과 ‘요추 제4~5번 경도 디스크’에서 하지통증 등의 증상 시 신경외과 진료가 필요하다.
- ○ 2006. 11.21. OOO검진센터의 검진에서 갑상선 초음파 검사는 검사 항목에 없이 실시하지 않았으나, 혈중 LDL-cholesterol 농도가 기준치 이상으로 증가하였으며, 이것이 지속적으로 증가하면 혈관벽에 침착되어 동맥경화가 진행된다는 소견이 확인되었다.
- C.위원회의 판단
- ◆본건의 쟁점은 신청자가 보험 가입 전 종합검진을 통해 진단받은 갑상샘 좌엽낭포성 결절 소견 등을 보험 신청 시 회사에 알리지 않은 것이 계약 전 통보 의무 위반에 해당하는지 여부다.
- (1) 약관 규정
- □(무)암플러스 건강보험 약관
- ○제24조(계약 전 통지의무) 계약자 또는 보험대상자(피보험자)는 계약시(진단 시 건강진단 시 포함), 계약서에서 질문한 사항에 관하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하도록 규정하고, 다만 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서의 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 규정하고, 다만 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 건강진단을 대신할 수 있는 것을 요구할 수 있는 자료로 하여 건강상태를 판단할 수 있다.
- (2) 계약 전 통보의무 위반 여부
- □이는 신청인이 해당 보험 가입 전인 2004년 12월 3일, 2005년 12월 16일 두 차례에 걸쳐 서울 강남구 소재 OO병원에서 초음파검사상 ‘갑상선좌엽낭성결절’로 내분비내과의 진료 또는 추적검사가 필요하다는 소견과
- ○CT검사상 경추3~4번 디스크, 요추4~5번 경도의 디스크, 만성위축성위염, 경도의 위축성위염 등으로 신경외과 및 내과 진료가 필요하다는 소견이 있었음에도 불구하고 신청자가 보험가입시 이를 회사에 알리지 않은 점은 다툼의 여지가 없는 사실이다.
- □이에 대해 신청자는 보험 신청 당시 TM 상담원과의 통화에서 건강검진 결과 증상을 가볍게 생각해 이를 고지하지 않았으며 1년에 한 번씩 직장에서 의무화하는 건강검진이 신청서상의 고지 대상이 아니라고 주장하지만 다음과 같은 점을 볼 때 신청자의 주장은 이유가 없다는 것이다.
- ○ 보험계약 당시 신청인에게 부과하는 계약 전 통보의무는 신청인이 단순히 알고 있는 그 사실 자체이며, 그에 대한 위험선택상의 판단은 피신청인에 의하여 이루어짐으로써
- ○2008년 12월 19일자 서울 강남구 OOOO병원 외래 초진기록지에 따르면, 신청자가 이 병원을 방문하였을 당시 knownthyroidnodule이 있다는 사실을 이미 3년 전부터 알고 있었던 것으로 확인되었으며,
- ○해당 보험계약 체결 전 두 차례에 걸쳐 실시된 초음파검사 결과 ‘갑상선 좌엽낭포성 결절’ 소견이 있었음에도 이를 알리지 않았고, 결과적으로 보험 가입 후 의적 인과관계가 있는 갑상선암으로 진단된 점을 고려할 때 이를 계약 전에 알릴 의무 위반이 아니라고 볼 수 있는 부족점
- □ 또한 자신의 계약형태로 이루어진 신청자의 보험가입 과정을 살펴보면, 2009.12.20. 신청자와 TM 상담원 간의 유선통화에서 신청자는 해당 보험상품의 보장내용 등에 대하여 이해할 수 없는 부분을 다시 반복하고, 세심하게 문의하여 계약 전에 알려야 할 의무사항에 대한 질문은 “없다”고 답하며,
- ○전립샘염의 치료 사실을 공지하면서 TM 상담원이 진단서가 필요할 수 있다고 하자 말하지 않아도 되는 것 아니냐?, 병세의 위중함에 관계없이 알려야 하는가?라고 답변한 정황 등으로 미뤄 볼 때 신청자가 계약 전 통보 의무의 취지를 충분히 인식하고 있었던 것으로 보인다.
- * 2006년 12월 19일 S생명의 OO종합보험은 인터넷판매채널(CM), 2006년 12월 20일 피신청인의 암플러스건강보험은 통신판매채널(TM)을 통해 가입
- □또한 어떤 질환이 중요한 사항에 해당하는가는 그 질환의 위험도에 따라 객관적으로 정하는 것으로 신청자가 이를 병으로 인식했는지 여부와는 관계가 없으며
- ○ 신청자가 두 차례에 걸쳐 제시된 검사 결과를 가볍게 생각하였다고 하여 계약 전 통보 의무 위반이 배제될 수 없으며, 갑상선 검사 결과 외에도 경추 제3~4번 추간판탈출증, 요추 제4~5번 경도의 디스크, 만성위축성위염, 경도의 위축성위염 등으로 인하여 신경외과 및 내과의 진료가 필요하다는 소견이 있었음에도 이를 경도의 위축성위염 등으로 인하여 통보하지 않았음에도 불구하고, 이를 통보하지 않았다.
- ○피신청인이 보험신청 당시 신청인의 이러한 검진결과 등의 사실을 알았다면 보험청약을 거부하거나 신청인이 고지한 전립선염과 같이 보험전기간부담보 등 특별조건부로 인수한 것으로 인정되는 점
- □언뜻 보기에 신청인은 건강검진 결과를 통보받을 당시 담당의사가 ‘다만 내분비내과 진료 또는 추적검사가 필요하다’며 해당 보험에 가입하면서 이를 알리지 않았기 때문에 고의 중과실은 없다고 주장하지만
- ○보험계약은 당사자 간 신뢰에 근거한 최대 선의의 계약이며, 리스크를 인수하는 피신청자의 입장에서는 당연히 신청자가 그가 알고 있는 내용을 숨김없이 표현한 것임을 전제로 계약이 체결되는 점을 감안할 때, 어떤 계약자의 의무보다 엄격하게 적용해야 하는 것이 보험제도의 근본 취지에 합치하는 것이다.
(3) 결론
□그렇다면 계약 전 통보의무 위반으로 보험계약을 해지하면서 의적인과관계가 있다는 이유로 보험금을 지급하지 않은 피신청인의 업무처리가 부당하다고 보기는 어렵다고 판단된다.
이것에 의해 주문과 같이 조정 결정한다.
- 안건명 : 계약전 통보 의무위반여부 (제2009-80호)
- 2. 당사자
- 청약자:금○피신청인:OO생명보험㈜
- 3. 주문
- 신청인의 청구를 기각하다.
- 4.신청취지
- 피신청인은 신청인의 갑상선암 치료에 대해 암 플러스 건강보험 약관에서 정한 관련 보험금을 지급하라.
- 5. 이유
- A.사실 관계
- □보험계약자는 피신청인과 다음과 같이 보험계약을 체결하고 있다.
- – 구분 : 암플러스 건강보험 – 계약일 : 2006년 12월 20일 – 계약자 : 금O-피보험자 : 금O-암 진단일 : 2008년 12월 15일 – 보장내용*:⑤
- * 피보험자가 암 플러스 건강보험 약관엔 암이라고 진단?수술? 입원한 경우 관련 보험금을 지급하도록 규정
- □ 지금까지의 과정
- ○2004년 12월 3일: 초음파검사결과 갑상선 결절(직장검진,OO병원) ○2005년 12월 16일: 초음파검사결과 갑상선 결절(직장검진,OO병원) ○2006년 11월 21일: 초음파검사 미실시(직장검진,OOO검진센터) ○2006년 12월 20일: 보험계약체결(TM)
- * 2006년 12월 19일 S생명 OO종합보험가입(CM)○2007년 12월 1일:초음파검사결과 갑상선결절(직장검진, OO병원)○2008년 12월 15일:갑상선암(OO병원)
- ○2009년 2월 11일~2월 17일: 갑상선암 수술?입원(OO병원)○2009년 2월 24일: 신청인, 보험금 청구○2009년 3월 20일: 피신청인, 계약전 통지의무 위반으로 계약해지○2009년 4월 14일: 분쟁조정신청
- □ 분쟁금액 : 43,400,000원
- B. 당사자의 주장
- (1) 신청인 주장
- □ 2004년 12월 3일 서울 강남구 OO병원에서 받은 종합검진은 직장에서 1년에 1번 받는 단순 건강검진이며 검진결과에 나타난 갑상선 결절소견도 그냥 찢어진 것으로 해석할 정도로 가볍게 생각하여 보험가입 당시의 소견 자체를 기억하지 못하며
- ○동병원의 검진결과가 계약서상 계약전 통보의무사항에 해당한다고 하더라도 경과관찰 등의 경미한 의견으로 신청인에게 고의적인 중과실이 있다고 보기 어려우면서도 계약을 해지한 것은 부당함
- (2) 피신청인 주장
- □ 신청인이 해당 보험가입 전 두 차례에 걸쳐 받은 초음파검사 결과 갑상선 좌엽낭포성 결절소견에서 담당의사가 내분비내과 진료 또는 추적검사를 권유한 사실 등을 알려주지 않은 것은 계약전 통보의무 위반에 해당하므로 신청인의 주장을 받아들일 수 없습니다.
- (3) 보험계약 체결 이전 신청자 종합검진 결과
- □신청자는 해당 보험 가입 전인 2004년 12월 3일, 2005년 12월 16일 서울 강남구 소재 OO병원에서 초음파검사 등 종합검진을 받는다.
- ○2004년 12월 3일 검진에서는 갑상선초음파검사 결과 갑상선좌엽낭포성결절(9.16.0mm)에서 내분비내과 진료 또는 추후 검사가 필요하며 경추CT검사 결과 경추 34추간판탈출증으로 유방증상 시 신경외과 진료가 필요하며 만성위염 증.
- ○2005년 12월 16일 검진에서는 갑상선 초음파검사 결과 ‘갑상선저 에코결절(0.830.89×0.80cm)에서 1년 후 경과관찰이 필요하다’고 하였고 ‘경도 위축성 위염’, 요추 CT검사 결과 ‘요추 제4~5번 경도 디스크’에서 하지통증 등의 증상 시 신경외과 진료가 필요하다.
- ○ 2006. 11.21. OOO검진센터의 검진에서 갑상선 초음파 검사는 검사 항목에 없이 실시하지 않았으나, 혈중 LDL-cholesterol 농도가 기준치 이상으로 증가하였으며, 이것이 지속적으로 증가하면 혈관벽에 침착되어 동맥경화가 진행된다는 소견이 확인되었다.
- C.위원회의 판단
- ◆본건의 쟁점은 신청자가 보험 가입 전 종합검진을 통해 진단받은 갑상샘 좌엽낭포성 결절 소견 등을 보험 신청 시 회사에 알리지 않은 것이 계약 전 통보 의무 위반에 해당하는지 여부다.
- (1) 약관 규정
- □(무)암플러스 건강보험 약관
- ○제24조(계약 전 통지의무) 계약자 또는 보험대상자(피보험자)는 계약시(진단 시 건강진단 시 포함), 계약서에서 질문한 사항에 관하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하도록 규정하고, 다만 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서의 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 규정하고, 다만 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 건강진단을 대신할 수 있는 것을 요구할 수 있는 자료로 하여 건강상태를 판단할 수 있다.
- (2) 계약 전 통보의무 위반 여부
- □이는 신청인이 해당 보험 가입 전인 2004년 12월 3일, 2005년 12월 16일 두 차례에 걸쳐 서울 강남구 소재 OO병원에서 초음파검사상 ‘갑상선좌엽낭성결절’로 내분비내과의 진료 또는 추적검사가 필요하다는 소견과
- ○CT검사상 경추3~4번 디스크, 요추4~5번 경도의 디스크, 만성위축성위염, 경도의 위축성위염 등으로 신경외과 및 내과 진료가 필요하다는 소견이 있었음에도 불구하고 신청자가 보험가입시 이를 회사에 알리지 않은 점은 다툼의 여지가 없는 사실이다.
- □이에 대해 신청자는 보험 신청 당시 TM 상담원과의 통화에서 건강검진 결과 증상을 가볍게 생각해 이를 고지하지 않았으며 1년에 한 번씩 직장에서 의무화하는 건강검진이 신청서상의 고지 대상이 아니라고 주장하지만 다음과 같은 점을 볼 때 신청자의 주장은 이유가 없다는 것이다.
- ○ 보험계약 당시 신청인에게 부과하는 계약 전 통보의무는 신청인이 단순히 알고 있는 그 사실 자체이며, 그에 대한 위험선택상의 판단은 피신청인에 의하여 이루어짐으로써
- ○2008년 12월 19일자 서울 강남구 OOOO병원 외래 초진기록지에 따르면, 신청자가 이 병원을 방문하였을 당시 knownthyroidnodule이 있다는 사실을 이미 3년 전부터 알고 있었던 것으로 확인되었으며,
- ○해당 보험계약 체결 전 두 차례에 걸쳐 실시된 초음파검사 결과 ‘갑상선 좌엽낭포성 결절’ 소견이 있었음에도 이를 알리지 않았고, 결과적으로 보험 가입 후 의적 인과관계가 있는 갑상선암으로 진단된 점을 고려할 때 이를 계약 전에 알릴 의무 위반이 아니라고 볼 수 있는 부족점
- □ 또한 자신의 계약형태로 이루어진 신청자의 보험가입 과정을 살펴보면, 2009.12.20. 신청자와 TM 상담원 간의 유선통화에서 신청자는 해당 보험상품의 보장내용 등에 대하여 이해할 수 없는 부분을 다시 반복하고, 세심하게 문의하여 계약 전에 알려야 할 의무사항에 대한 질문은 “없다”고 답하며,
- ○전립샘염의 치료 사실을 공지하면서 TM 상담원이 진단서가 필요할 수 있다고 하자 말하지 않아도 되는 것 아니냐?, 병세의 위중함에 관계없이 알려야 하는가?라고 답변한 정황 등으로 미뤄 볼 때 신청자가 계약 전 통보 의무의 취지를 충분히 인식하고 있었던 것으로 보인다.
- * 2006년 12월 19일 S생명의 OO종합보험은 인터넷판매채널(CM), 2006년 12월 20일 피신청인의 암플러스건강보험은 통신판매채널(TM)을 통해 가입
- □또한 어떤 질환이 중요한 사항에 해당하는가는 그 질환의 위험도에 따라 객관적으로 정하는 것으로 신청자가 이를 병으로 인식했는지 여부와는 관계가 없으며
- ○ 신청자가 두 차례에 걸쳐 제시된 검사 결과를 가볍게 생각하였다고 하여 계약 전 통보 의무 위반이 배제될 수 없으며, 갑상선 검사 결과 외에도 경추 제3~4번 추간판탈출증, 요추 제4~5번 경도의 디스크, 만성위축성위염, 경도의 위축성위염 등으로 인하여 신경외과 및 내과의 진료가 필요하다는 소견이 있었음에도 이를 경도의 위축성위염 등으로 인하여 통보하지 않았음에도 불구하고, 이를 통보하지 않았다.
- ○피신청인이 보험신청 당시 신청인의 이러한 검진결과 등의 사실을 알았다면 보험청약을 거부하거나 신청인이 고지한 전립선염과 같이 보험전기간부담보 등 특별조건부로 인수한 것으로 인정되는 점
- □언뜻 보기에 신청인은 건강검진 결과를 통보받을 당시 담당의사가 ‘다만 내분비내과 진료 또는 추적검사가 필요하다’며 해당 보험에 가입하면서 이를 알리지 않았기 때문에 고의 중과실은 없다고 주장하지만
- ○보험계약은 당사자 간 신뢰에 근거한 최대 선의의 계약이며, 리스크를 인수하는 피신청자의 입장에서는 당연히 신청자가 그가 알고 있는 내용을 숨김없이 표현한 것임을 전제로 계약이 체결되는 점을 감안할 때, 어떤 계약자의 의무보다 엄격하게 적용해야 하는 것이 보험제도의 근본 취지에 합치하는 것이다.
(3) 결론
□그렇다면 계약 전 통보의무 위반으로 보험계약을 해지하면서 의적인과관계가 있다는 이유로 보험금을 지급하지 않은 피신청인의 업무처리가 부당하다고 보기는 어렵다고 판단된다.
이것에 의해 주문과 같이 조정 결정한다.