안녕하세요 고객님!
오늘은 제목 그대로 포괄수가제(DRG)와 신포괄수가제에 대해서 말씀 드리려고 하는데요, 앞에 새로운 신자가 붙어 있기 때문에 원래 포괄수가제부터 설명을 드리도록 하겠습니다.
포괄수가제는 많은 분들이 잘 아시는 내용일 것 같은데 그래도 모르시는 분들이 있을 것 같아서 간단하게 설명을 드리도록 하겠습니다.
포괄수가제란 환자에게 제공되는 의료서비스의 종류와 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했는지에 따라 미리 책정된 일정액의 진료비를 의료기관에 지급하는 제도입니다.
하지만 포괄수가제는 정식 명칭이 아니라 정식 명칭은 7개의 질병군 포괄수가제입니다.
이 제도의 장점은 본인부담금이 줄어들고 미리 병원비 예측이 가능하며 병원비가 산출되기 때문에 건강보험 재정이 견실해집니다.
그리고 의료기관 입장에서도 꼭 필요한 진료 위주만 되어 진료비 심사에서 마찰이 줄어들게 되고 진료비 청구 및 계산 방법이 간소화되어 건강보험 진료비 지급이 빨라집니다.
그러나 7개 질병군 포괄수가제이므로 모든 질병에 해당하는 것은 아니며, 4개 진료과 7개 질병군을 대상으로 합니다.
안과 : 백내장 수술 (수정체 수술)
이비인후과 : 편도수술/아데노이드수술
외과: 항문수술, 탈장수술(서혜 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술)
산부인과 : 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술(악성종양 제외)
적용되는 부분은 보험급여에 해당되며 입원환자 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용에 대해 포괄수가가 적용되며 20%만 부담하면 됩니다.
단, 단순피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용목적, 본인희망 건강검진 등 예방진료, 상급병실료 차액, 전문의 선택진료 등은 해당사항에 없습니다.자, 그러면 요즘 많이 시행되고 있는 백내장(수정체) 수술을 예로 들면 수정체 수술 및 소절개 그리고 두 눈(C520)을 같이 상급종합병원에서 할 경우 대락 260만원 정도이고 20%만 본인 부담하기 때문에 50만원 정도입니다.
건강보험심사평가원 자료 참조 개인적으로 실비가 있다면 거의 돈이 들지 않을 겁니다!
물론, 양안에 중증, 중등도의 합병증이 있으면 금액은 더 상승합니다.
상급 병원이 아니라 일반 종합 보험, 의원급에서 실시하면 더 내려가게 됩니다.
다음은 상기 설정대로 계산한 결과값입니다.
건강보험심사평가원, 포괄보수제(백내장) 계산 결과 대략 이 정도로 포괄수가제의 설명을 마치 합니다.이번에는 신포돌보수제에 대해 알아보도록 하겠습니다.
신포과수가제 도입 배경을 우선 간단히 설명하고자 하면 초기 포괄수가, 제7종 질병군의 경우 초기에는 선택적 참여방식에 따라 상대적으로 진료비가 낮은 기관이 참여함으로써 제도의 본 목적을 살리지 못한 측면이 있고, 7종의 질병군 지급모형은 비교적 단순한 질병군을 모형으로 하여 유연성이 낮은 것이 단점이었습니다.
따라서 진료편차가 컸던 질병군으로 확대하는데 한계가 있으며, 전체 질병군의 확대 적용을 위해 수가 모형을 행위별 수가 적고 요소 및 일당지급제적 요소를 혼합하여 새롭게 설계한 것이라고 합니다.
즉 포괄수가제의 단순한 모형으로 기준 복잡한, 어려운 질병을 다 하기 어렵기 때문에 의료서비스의 질적 향상을 위해 진료행위 하나하나에 대한 것도 포함해 하루 일당 금액도 산정한 복합모형이다~ 뭐 이런 거라고 합니다. ^^
신포구가제는 기존 포괄수가제에 행위별수가제적 성격을 반영한 혼합모델 지급제도로 입원기간 발생한 입원료, 처치 등 진료에 필요한 기본적인 서비스는 포괄수가로 맺고 의사의 수술, 수술 등은 행위별 수가로 별도 보상하는 제도입니다.
즉 기존 7종의 질병군, 포괄수가제의 장점을 그나마 취하고 신의료기술이나 고가 치료 등 의사의 행위별 수가를 더 보상하겠다는 뜻입니다.
즉 진료에 필수적인 사립병원에서 검사 등에도 보험이 적용되어 대부분의 환자에게 진료비 부담이 줄어들게 됩니다.
쉽게 말해 신포콰르수가제는 입원 환자들을 임상적 특성과 치료 과정이 유사한 그룹으로 분류해서 그룹별로 정해진 가격을 지불하는 방식으로 ‘입원진료비 정액제’라고 불리기도 합니다.그럼 7대질 병근, 포괄수가제와 신포과 보수제를 비교해 보겠습니다.
구분 7종의 질병군, 포괄수가제신, 포괄수가제대상 기관 7종의 질병군 진료가 있는 전체 의료기관, 국립중앙의료원 등 98개 기관의 적용환자 7종의 질병군 입원환자 567종의 질병군 입원환자 장단·의료자원, 효율적·적극적 의료서비스 가능[건강보험심사평가원 참조]결국 기존 7개 질병군에서 시행했던 포괄수가제가 총 진료비를 제한하기 때문에 과소진료로 의료서비스의 전체적인 질적 저하를 불어오는 비팡하로 새롭게 신포과수가제가 바뀌었다고 보면 됩니다.
다만 최근 몇 가지 표적항암제가 잠길 계획이라고 하는데 청와대의 청원과 강한 반발로 인해 다시 포함되지 않을까 예상이 됩니다.
다만 이런 뉴스를 읽으면서 암보험을 더 준비해야 한다는 건 논리가 좀~ 부족해요. ^^저는~현직 보험설계사이고 상품을 판매하면 되는데 한 뉴스를 확대, 과장해서 불안감을 조성하는 것은 별로 바람직하지 않습니다.
건강보험심사평가원에서 최종적으로 어떤 선택을 하겠지만 암환우가 원하는 대로 될지 아니면 전적으로 비급여화돼서 표적항암제 약값이 말 그대로 20배 오를지에 대해서는 두고 봐야 되는 겁니다.
마지막으로 보험은 선택입니다.
그 선택에 책임을 지면 됩니다.
아래, 제 동료 설계사, 친오빠의 사정을 소개하고 글을 맺을까 합니다.동료설계사님, 친오빠의 사연(곧 본론으로 들어갑니다)
제 형이 7/20 협심증으로 스텐 삽입을 해서 8월 백내장 수술을 받았고, 9월 코로나 주사를 맞고 염증이 수치가 높아져 병원에 팩트 검사를 했고, 10월 20일 전립선암 진단을 받아 11월 1일 연세세브란스병원으로 진료를 시작했고 전립선이 양쪽으로 전이되면서 수술은 다빈치 수술을 1200만원*2회 하고 전립선 표적 항암제로 옵티보를 사용하게 됩니다.
내년 2022년 1월 18일부터 시행하되 결과적으로 실비를 사용해도 면책기간이라 진단비는 그대로 치료비로 사용하게 됩니다.
저(동료설계사 말)가 암진단비 5,000만원에 표적항암치료비 5,000만원을 만들어주고 2년이 채 안 되는 시점이라 현재는 굉장히 불안한 시기입니다.
참고하시어 이 사례는 공유하고 전달해 주시기 바랍니다.~
이렇게 글을 맺고 있어요. 감사합니다。