**보상은 절대 100% 예측할 수 없습니다. 어디까지나 참고사항일 뿐 해당 보험사와 보험담당자, 손해사정사 등 전문가의 상담을 반드시 받아야 합니다.**
< 백내장 수술 의료비 분쟁 내용>
가입시기별 보장범위(실손보험) 2016년 1월 이전 실손보험의 경우 실손처리 가능(단초점, 다초점 가능) 2016년 1월 이후 실손보험의 경우 급여수술 및 치료재료가 사용되지 않는 것은 시력교정술로서 면책(단초점렌즈라도 비급여수술의 경우 면책, 다초점 면책)
2. 입원조건 충족 6시간 이상 주간병동(입원) 인정 여부, 입원 필요성(통원의 경우 보상한도가 상품별로 통상 10~25만원 이하로 금액이 적으므로 입원실손의료비가 되어야 고가의 수술비 보상이 가능)
통상 2016년 1월 이전에 가입한 실손으로 입원에 의한 백내장 다초점 렌즈 삽입술을 시행한 경우
의사의 권유로 했음에도 보험사에서 면책을 주장하거나 지금까지는 진단서만으로도 지급했지만 지금은 기타 추가 서류를 요청하는 경우가 많아 금감원에서도 어느 정도 묵인하고 있는 상황입니다.<주의사항> 지금은 백내장 다초점 렌즈 청구의 경우 절대 쉽게 지급되지 않습니다.추가 서류를 요구하고 있어 시간이 매우 지연되고 있어 자칫 조금이라도 ‘시력교정’ 용도로 ‘다초점 렌즈 삽입’을 했을 경우 보험금 지급 거절과 보험 사기로 문제가 될 수 있으므로 주의해야 합니다.
즉 보험사에서 정말 백내장 치료를 위한 불가피한 다초점 렌즈였는지, 정상적인 입원이었는지 담당 의사의 진단서 외에 의료기록을 검토해 보험사의 기준을 재평가하고 있습니다.<현재 통상 필요한 청구서류> 1. 세극 등 현미경 검사영상(사진) 및 혼탁분류가 확인되는 검사결과지(거의 필수서류, 없으면 부지급되는 경우가 많습니다.) 2. 진단명, 질병분류코드, 수술명 기재 의료기관 발급서류 3. 초진차트 4. 진료비계산서(영수증), 진료비상세내역서 5. 입퇴원확인서 ** 진단서 발급시 발급비용은 높지만 2, 5번 서류를 한번에 해결된다.
<결론> 사실 그동안 너무 무분별하게 시력교정술처럼 백내장 다초점 렌즈가 시행된 경우가 굉장히 많습니다.모든 보험금 청구가 그렇듯이 순리적으로 청구해 주셨으면 합니다.
진짜 백내장으로 불가피하게 다초점 렌즈 삽입을 입원으로 한 경우에만 지급된다고 생각하시고 가능하면 여러 병원을 확인해 보시기 바랍니다.
그래도 실제 보험금 지급까지는 최소 1개월 이상 걸릴 수 있으므로 그것을 고려하여 치료하십시오.
지금까지 지급됐다고 해서 앞으로도 무조건 지급되는 것은 아니며 의사는 절대 보험설계사가 아니며 보험금을 책임지지 않습니다.
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